新增透析患者中超过40%患有糖尿病。维持糖尿病患者的良好透析状态是一项艰巨的任务。在维持透析患者中，糖尿病患者的发病率和死亡率明显高于非糖尿病患者，并与心血管疾病和感染并列成为死亡的首要原因。年美国肾脏病数据系统（TheUnitedStatesRenalDataSystem，USRDS）报道糖尿病透析患者3年生存率仅50%（USRDS，）。

1、开始透析时机及不同透析模式的比较

（1）开始透析时机

据报道肾病专家早期干预治疗糖尿病患者肾功能不全可明显改善预后。以前的指南强调在出现明显的尿毒症临床表现前开始透析治疗[估算肾小球滤过率（eGFR）15ml/（min·1.73m2）]。而Cooper教授设计的一项检测死亡率对比透析时间的随机对照试验，在这项IDEAL（IndividualizedDosingEfficacyvs.flatdosingtoAssessoptimalpegylatedinter-ferontherapy）研究中显示开始透析时机早或晚对患者存活时间无影响，而纳入此项研究的患者接近1/3都患有糖尿病（Cooper，）。

（2）血液透析与腹膜透析比较

不同透析方式的比较见下表1。

2、饮食

无论采用哪种透析方式，糖尿病患者都常出现消耗体质和营养不良。导致这一问题的因素很多，包括慢性炎症、食物摄入不足、糖尿病性胃轻瘫、肠病、以及并发症相关的分解代谢加快等。

发生严重疾病时，糖尿病透析患者常需得到早期和细致的营养支持。

（1）常规食谱

下表2中针对非糖尿病患者血液透析和腹膜透析推荐的食谱，同样适用于糖尿病患者。对无尿的糖尿病血液透析患者，同样需要执行下表2中对盐、钾、水分摄入的限制。还需限制单糖及饱和脂肪酸的摄入。

①碳水化合物百分比

一般推荐碳水化合物占糖尿病患者摄入量的50%～60%。

腹膜透析患者由腹膜透析液中葡萄糖吸收获得的热量（通常为kcal左右）应从需摄入的碳水化合物中减去。

而高甘油三酯血症患者，避免摄入高血糖指数的碳水化合物可能有益。

②饮食中的“糖毒素”即糖基化终末期产物（AGE）

高温烹调的食物中AGE的水平升高，特别是当食物中含有高比例脂肪时。糖尿病患者饮食中AGE摄入与有害的脂质水平和炎性因子释放相关（Uribarri，）。

ESKD患者血清中AGE含量增加可导致通路血栓形成风险增加，以及由于饮食限制容易导致营养不良高发，所以任何额外限制ESKD患者食物摄入的理由都需要谨慎考虑。对可能含有高AGE的食物（过度油煎、加热的食物）都需要提高警惕。

（2）糖尿病胃轻瘫和肠病

糖尿病胃轻瘫的诊断常基于恶心、呕吐、早饱感、餐后腹胀等症状，而一些可治愈的疾病也有类似症状，因此在该类症状出现时，首先应进行食道、胃、十二指肠镜检查（EGD）。

糖尿病胃轻瘫易出现食欲下降和未预料的营养吸收障碍，其结果可能导致血糖和低血糖交替出现。这些患者少食多餐（每天6次）可改善症状，而目前糖尿病透析患者胃轻瘫的药物治疗并不满意。

糖尿病肠病，因肠道自主神经功能受损，导致小肠和结肠的活动紊乱，从而使肠道蠕动减慢或加速。该病引起的腹泻使饮食疗法复杂化，并导致虚弱、食欲不振和低血糖发生。严重的糖尿病肠病可试用广谱抗生素抑制肠道内细菌过度滋生。

参考文献：

[1]透析手册（HandbookofDialysis）第5版.主编JohnT.Daugirdas,PeterG.Blake,ToddS.Ing（吴兆涛）.主译李寒.人民卫生出版社.

组合型人工肾治疗模式图

健帆HA一次性使用血液灌流器

文案整理：林伟雄

编辑：苏碧莹